Osteonecrose da cabeça femoral

(Por Dr Cristiano Rajão)

A osteonecrose da cabeça femoral continua a ser um enorme desafio para o cirurgião ortopédico. Trata-se de uma entidade clínica relativamente comum, que não representa uma doença, e sim o resultado da diminuição do fluxo sangüíneo na cabeça do fêmur, como consequência da atuação de inúmeras causas que na maioria dos casos desarranjam a arquitetura do osso, levando ao colapso subcondral e à artrose secundária.
Inicialmente a denominação de necrose asséptica foi utilizada como meio de distingui-la das infecções ósseas. Outros termos encontrados são necrose avascular e osteonecrose da cabeça femoral, atualmente o mais aceito. Até a segunda metade do século passado muito pouco se conhecia sobre o assunto. A ampliação deste conhecimento se deve ao fato de que o número de casos relatados aumenta a cada ano, chegando a 20 mil novos casos por ano nos EUA. Cerca de 10% de todas as artroplastias totais do quadril são executados em decorrência da Osteonecrose. O sexo masculino é o mais afetado, numa proporção de 4:1; aproximadamente 50% acometem o quadril oposto e a idade média dos pacientes está entre 30 e 50 anos. Em 10% a 20% dos casos não é possível determinar a causa.




FATORES ETIOLÓGICOS
Um grande número de condições clínicas tem sido relacionado ao desenvolvimento da Osteonecrose. O trauma representa importante papel na sua gênese, podendo chegar a 25% dos casos de luxação do quadril e fratura do colo do fêmur. Tem sido observado que a osteonecrose após fratura do colo do fêmur no idoso é menos sintomática e tem curso mais benigno do que a associada a outros fatores.
A corticoterapia em pacientes que necessitam de imunossupressão após transplante de órgãos ou de medula óssea, bem como naqueles portadores de doenças reumáticas e auto-imunes, tem sido descrita como causa importante no aparecimento de casos de Osteonecrose. O exato mecanismo de ação do corticóide provocando osteonecrose, embora não totalmente esclarecido, está diretamente relacionado à dose e à duração do tratamento. Inúmeros estudos têm tentado estabelecer a relação entre alcoolismo e Osteonecrose. Análise comparativa entre usuários e não usuários de álcool tem demonstrado que o risco chega a ser 11 vezes maior naqueles que consomem mais de 400 ml/semana.
As teorias que tentam explicar o processo ainda estão sendo investigadas. Em casos de transplante de órgãos sólidos ou de medula óssea, existem trabalhos que confirmam a relação direta com aparecimento de osteonecrose em um percentual significativo.
O uso de drogas imunossupressoras diferentes dos corticóides, como ciclosporina, por exemplo, tem diminuído a incidência desta complicação. A anemia falciforme e outras hemoglobinopatias têm sido associadas ao desenvolvimento de Osteonecrose, com progressão rápida da doença. Nestes pacientes ocorre colapso da superfície articular e dor importante, estando indicado tratamento cirúrgico. O disbarismo acontece freqüentemente em mergulhadores e trabalhadores de minas profundas. As lesões nem sempre são sintomáticas, apresentando melhor prognóstico dependendo do nível de pressão e do tempo de exposição.
Entre as raras causas de osteonecrose da cabeça femoral, complicações da epifisiólise da cabeça femoral, particularmente nos casos instáveis e com maior grau de escorregamento, e dor no quadril durante a gravidez podem estar associadas ao distúrbio. Outras associações têm sido descritas, no entanto sem relação causa/efeito firmemente estabelecida.

FISIOPATOLOGIA
Qualquer dano que aconteça à circulação da epífise proximal do fêmur pode induzir o processo da osteonecrose. A maior parte da irrigação da zona de carga da cabeça femoral se faz por meio das artérias retinaculares superiores. O exame microscópico da circulação da cabeça femoral tem revelado a vulnerabilidade de seu suprimento sangüíneo, principalmente com relação à oclusão intravascular e à compressão extravascular. A extensão da lesão está na decorrência do número de artérias envolvidas. A isquemia conduz à morte dos osteócitos. O processo de reparação que se instala a seguir produz mais reabsorção que neoformação óssea, trazendo perda da integridade estrutural e conseqüente colapso do osso subcondral.

ASPECTOS CLÍNICOS
Apesar de poder ocorrer de forma assintomática, de maneira geral a queixa mais importante nos casos de osteonecrose da cabeça femoral é a dor, que pode se localizar na face anterior do quadril, com irradiação para coxa e joelho ipsilaterais ou, mais raramente, para a região glútea, e que persiste com o repouso. O início pode ser súbito ou insidioso, aumentando com a carga e o movimento. O exame físico demonstra dor às mobilizações ativa e passiva, principalmente à rotação interna. A marcha é antálgica (claudicante). Deve-se ter alto grau de suspeição nestes casos, com exame meticuloso do quadril contralateral, principalmente naqueles pacientes com algum fator de risco bem estabelecido, uma vez que o índice de bilateralidade é alto.

IMAGEM
Os exames por imagem podem identificar a área de osteonecrose, avaliar sua extensão e determinar o prognóstico. As alterações encontradas podem ser de três tipos: a) padrão definido de osteonecrose; b) padrão não-especifico (típico da fase inicial); c) padrão de modificação anatômica. As radiografias convencionais simples têm sido utilizadas como método mais comum na identificação e no estadiamento desta doença, entretanto não possuem sensibilidade para detectar lesões pequenas e aquelas na fase inicial. Se considerarmos que o diagnóstico precoce é importante, a radiografia simples, embora mandatória, é insuficiente, posto que sua positividade se dá apenas após o aparecimento do halo esclerótico de osso reativo na junção osso necrótico/osso sadio. Em contrapartida, sua especificidade nas lesões avançadas é alta. Se a radiografia simples mostra colapso do osso subcondral, outro método de imagem será de pouco valor, com exceção da avaliação do quadril oposto.
Cintilografia óssea com tecnécio é um método de maior sensibilidade pelo fato de a distribuição do radioisótopo depender da atividade osteoblástica e do fluxo sangüíneo. Encontramos nesta modalidade o melhor modo de avaliar a isquemia da cabeça femoral e a osteonecrose incipiente. No estágio mais avançado observam-se captação aumentada no osso subcondral e menor captação no centro da lesão isquêmica. Tem sido demonstrado que a cintilografia apresenta modificações a partir do terceiro dia de desencadeamento do fenômeno isquêmico. Entretanto a cintilografia não possui especificidade, sendo de pouco valor na quantificação da lesão e no seguimento a longo prazo da evolução da doença.
Ressonância magnética surge como a melhor maneira de diagnosticar, mensurar e acompanhar a evolução da osteonecrose pelas altas sensibilidade e especificidade que oferece. As variantes técnicas deste método são capazes de identificar lesões bastante iniciais e de pequeno tamanho, mesmo sem a injeção intravenosa de gadolínio, recurso empregado em alguns casos.
A angiografia superseletiva não tem uso corrente, ficando restrita a alguns centros mais desenvolvidos, inclusive na avaliação pós-operatória da viabilidade dos enxertos vascularizados de fíbula. A tomografia computadorizada tem pouca aplicação prática, não sendo utilizada de rotina. A artroscopia do quadril surge como método minimamente invasivo, capaz de avaliar detalhadamente as superfícies articulares e de classificar a lesão.

CLASSIFICAÇÃO
Vários sistemas têm sido propostos para a classificação da Osteonecrose. O de Arlet e Ficat, de 1980, foi o primeiro universalmente aceito, mantendo-se como o mais usado ainda hoje. Baseia-se em alterações radiográficas simples, divididas em quatro fases.

TRATAMENTO
O tratamento depende do estágio da doença. Em casos mais iniciais a descompressão da região afetada buscando o retorno da irrigação sanguinea é o mais indicado. Porém, se houver a fratura do osso subcondral ainda pode ser tentada essa descompressão, mas é necessaria a utilização de enxerto ósseo para dar suporte a essa área. Em casos mais avançados com o colapso do osso, tanto a descompressão quando o enxerto não apresentam boa eficácia. Se a área de colapso for pequena, pode-se tentar uma osteotomia modificando assim a área de carga da cabeça femoral ou até uma artroplastia de recapeamento (ressurfacing). Em casos com uma área maior , a Artroplastia Total está indicada. Atualmente estudos com PRP (plasma rico em plaquetas) associado a células da medula óssea têm demonstrado resultados promissores nos tratamentos através de descompressão com ou sem o enxerto ósseo.


Referências
Daltro GC, Fortuna VA, Araújo MAS, et al. Tratamento da Osteonecrose da Cabeça Femoral com células progenitoras autólogas em anemia falciforme. Acta Ortop Bras. 2008;16(1):23-7.
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Stevanato MOJM, Paula RCC, Pereira ECV, et al. Necrose avascular da cabeça femoral: Aspectos à ressonância magnética. An Paul Med Cir. 1995 Jul/Set;122(3):77-82.